상담신청서
성 명						성별		□남 □여				나 이			세			생년월일
주 소												연락처			집전화							휴대전화
가족사항	관계	성명			생년월일			종교		학력		직업				동거여부		건강상태(장애/질병 등)						비고
	▪ 특이사항 :																	비상연락처 :
세대유형	□한부모(모자, 부자)세대 □부모자녀세대 □독거노인 □노인부부세대 □3세대( ) □장애인세대 □기타 ( )
경제유형	□일반수급자 □조건부수급자 □법정 모ㆍ부자가정 □저소득 □일반 □기타( )
경제사항	총 수입(월 원)												총 지출(월 원)
	공공급여			가족수입			후원금		기타				생활비				관리비		의료비	교육비			기타		부채
	특이사항
주거사항	주거소유 형태													보증금/세							기타 정보
	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타( )
해결하고 싶은 내용	* 무엇이 달라지시기를 원하시나요?
	* 어려움을 해결하기 위해 그동안 무엇을 시도해 보셨나요?
상담참여 안내	상담 신청 시, 상담진행을 위하여 필요한 기본정보를 알려주셔야 합니다. 또한 기관 이용에 따른 개인정보 활용에 동의해 주셔야 합니다. 필요시 가정방문 및 구비서류를 요청드릴 수 있습니다. 또한 복지관 이용과 관련한 도움정도를 확인하기 위한 만족도조사에 참여해주시는 것이 필요합니다. 상기내용을 안내받고 동의하시면 아래에 서명해주시면 됩니다. 비동의시 차후 상담이 지속되기 어렵습니다.
상담신청일 : 년 월 일											동의 및 신청인 : (인)